呼和浩特城乡居民医保门诊费用如何报销？

　　呼和浩特城乡居民医保门诊费用如何报销?

　　参保居民门诊保障支付标准

　　(一)门诊统筹：

　　主要用于常见病、多发病、普通慢性病门诊医疗费用的支付。

　　1.门诊统筹的支付标准是什么呢?

　　一个年度内，参保人员在不同级别定点医疗机构发生的符合基本医疗保险“三个目录”的门、急诊(含中蒙医特色门诊)费用，基金最高支付限额为2400元，政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例按定点医疗机构等级分别设定、分别累计，具体支付标准如下：

　　(1)普通门(急)诊支付标准

　　在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过200元以上的部分按65%支付，支付限额为600元;在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过500元以上的部分按60%支付，支付限额为2400元;在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过1000元以上的部分按50%支付，支付限额为2400元。

　　(2)中(蒙)医特色门诊支付标准

　　中(蒙)医治疗项目按疗程进行结算，每个疗程的治疗周期为7-20天，一个疗程内发生的费用在治疗结束后一次性予以结算，一个年度内治疗疗程不超过4次，每个疗程具体支付标准如下：

　　在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过80元以上的部分按75%支付，支付限额为150元;在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过160元以上的部分按70%支付，支付限额为600元;在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过240元以上的部分按60%支付，支付限额为600元。

　　(3)参保大学生校内门诊支付标准

　　参保大学生在本校定点医院(医务室)发生的费用，不设起付线，直接按50%支付，支付限额为150元。

　　2.参保居民享受门诊统筹待遇时怎样结算?

　　参保人员在我市定点医疗机构门(急)诊就医发生的、符合基本医疗保险“三个目录”的费用通过读取医保电子凭证或《社会保障卡》在医疗机构直接结算，属于门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算;属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。

　　3.哪些情况门诊统筹基金不予支付?

　　(1)在待遇享受等待期内的;

　　(2)在住院治疗期间的;

　　(3)已申报办理门诊慢特病及门诊特殊用药待遇的;

　　(4)一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的;

　　(5)非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用;

　　(6)医疗保险政策规定的其它情形。

　　(二)门诊慢特病、门诊特殊用药

　　1.门诊慢特病病种目录

　　门诊慢特病分为门诊特病和门诊慢病两类。

　　门诊特病6种：

　　(1)恶性肿瘤(包括白血病)门诊放化疗(2)尿毒症门诊透析治疗(3)组织器官移植术后抗排异治疗(4)肺动脉高压(5)血友病(6) 病毒性肝炎干扰素治疗

　　门诊慢病8种：

　　(1)儿童脑瘫(限12周岁及以下) (2) 结核病规范治疗 (3)布鲁氏菌病(4)重症精神病(5)肝硬化失代偿期(6)截瘫(7)再生障碍性贫血 (8)苯丙酮尿症(限18周岁及以下)

　　2.门诊特殊用药目录

　　特殊用药目录按照自治区有关规定实施动态调整。

　　3.如何申报及认定门诊慢特病和门诊特殊用药?怎样享受相应待遇?

　　参保人员可随时到我市就医的二级及以上定点医疗机构办理申报认定。认定后，在定点医疗机构或开通“双通道”管理的定点药店通过读取医保凭证直接结算并享受相应待遇。

　　4.在异地发生的门诊慢特病是否可以享受相应待遇?

　　按照国家、自治区医保有关规定，目前我市已开通恶性肿瘤(包括白血病)门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植术后抗排异治疗三个病种的异地直接结算，参保人员须按上述规定在我市门诊慢特病认定机构申报认定后，方可在就医地医疗机构通过读取医保电子凭证或《社会保障卡》直接结算，享受医保待遇。

　　5.门诊慢特病的支付标准是什么呢?

　　门诊慢特病统筹支付费用计入城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

　　一个年度内，每个病种政策范围内医疗费用的基本医疗保险起付标准、支付比例和年度支付限额分别设定，乙类药品和部分支付的诊疗项目个人先自付10%，符合基金支付范围的医疗费用按以下规定支付。经基本医疗保险支付后属于大病保险政策的费用按相关规定享受大病保险待遇。

　　门诊特病

　　(1)恶性肿瘤(含白血病)门诊放化疗

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按85%支付。

　　(2)尿毒症门诊透析治疗

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按85%支付。

　　(3)组织器官移植术后抗排异治疗

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按85%支付。

　　(4)肺动脉高压

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按80%支付。

　　(5)血友病

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按80%支付。

　　(6)病毒性肝炎干扰素治疗

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按80%支付。

　　门诊慢病

　　(1)儿童脑瘫(限12周岁及以下)

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按75%支付，统筹基金最高支付限额为20000元。

　　(2)结核病规范治疗和布鲁氏病

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按65%支付，统筹基金最高支付限额为3000元。

　　(3)肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血和截瘫

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按65%支付，统筹基金最高支付限额为4000元。

　　(4)重症精神病

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按65%支付，统筹基金最高支付限额为3000元。

　　(5)苯丙酮尿症(限18周岁及以下)

　　支付标准：不设起付线，按80%支付，一个年度内统筹基金最高支付限额为：3岁以下25000元; 3—6岁(含6岁)20000元; 6—18岁(含18岁)15000元。

　　6.门诊特殊用药的支付标准是什么呢?

　　门诊特殊用药统筹支付费用计入城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额。一个年度内，累计400元以上的费用按65%支付。

　　7.门诊慢特病和门诊特殊用药是否可以同时申报?

　　可以同时申报，但涉及相同的药品不能重复享受待遇。

　　8.慢特病和特殊用药医疗费怎样结算?

　　参保人员应在指定的定点医疗机构或开通“双通道”管理的定点药店通过读取医保电子凭证或《社会保障卡》直接结算，属于统筹基金支付的费用由定点医药机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算;属于参保人员自付的费用由参保人员与定点医药机构结算。

　　参保居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障

　　(一)保障哪些人员?

　　参加本市城乡居民基本医疗保险并需要服用降血压、降血糖药品的高血压和糖尿病患者。

　　(二)凡符合以上情况的高血压、糖尿病患者能直接享受“两病”待遇吗?

　　不能直接享受。凡符合以上情况的高血压、糖尿病患者须先经认定机构认定医师根据“两病”认定标准进行认定，符合标准的再由认定机构医保部门将认定结果录入医保系统后方可享受“两病”待遇。

　　(三)“两病”患者怎样进行认定?认定时需提供什么材料?

　　1.自主认定：“两病”患者的认定工作由各旗县区具有心血管科和内分泌科的二级综合定点医疗机构负责(以下简称认定机构)，主要是各旗县区医院(附表)。“两病”患者认定时需凭医保电子凭证、本人社会保障卡到参保所在旗县区的认定机构进行认定。有“两病”既往史的可提供诊断证明、门诊就医手册、住院病历、相关检验检查报告单等资料进行认定 ，没有上述资料或提供的资料不能提供有效诊断依据的可直接在认定机构通过相关检查进行两病认定。后附认定医疗机构名单。

　　2.凡在二级及以上定点医疗机构门诊就医或住院治疗期间，诊断为高血压、糖尿病，且需要长期服用降血压或降血糖药品的参保人员，直接由医疗机构进行认定。

　　3.由各旗县区医保部门按照卫健部门提供的“两病”电子健康档案，进行认定。

　　(四)“两病”门诊保障待遇的支付标准是什么?

　　经认定机构规范诊断认定为高血压、糖尿病且在待遇享受期内的参保患者，在定点医疗机构门诊发生的政策支付范围内的降血压、降血糖药品费用按以下标准支付：

　　1.起付标准：享受“两病”待遇不设起付线。

　　2.支付比例：在定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生室门诊发生的药费按65%支付;在二级定点医疗机构门诊发生的药费按60%支付。

　　3.支付限额：认定为高血压的年度支付限额为300元;认定为糖尿病或同时认定为糖尿病、高血压的年度支付限额为600元。

　　(五)“两病”患者除“两病”待遇外，还能享受城乡居民门诊统筹待遇吗?

　　按照《两病实施细则》规定，“两病”保障范围外的其它门诊费用还可按《门诊统筹实施办法》规定，即按照本须知第十二条规定享受门诊统筹待遇。

　　(六)“两病”患者年度内门诊最高支付限额是多少?

　　一个自然年度内，参保人员门诊(含蒙中医门诊)统筹支付费用和“两病”支付费用累计最高支付限额为2400元。

　　(七)享受“两病”门诊待遇应注意的事项有哪些?

　　1.基层定点医疗机构就医：“两病”患者门诊购买降血压、降血糖药品时，须在指定的“两病”门诊定点二级医院和定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生室(以下简称定点医疗机构)，在非定点医疗机构就医发生的两病药品费用统筹基金不予支付。

　　2.出示医保电子凭证或者《社会保障卡》即时结算：参保人员到定点医疗机构门诊就医结算时，须出示医保电子凭证或《社会保障卡》，享受“两病”门诊及其他门诊统筹待遇。因未使用医保凭证发生的“两病”费用统筹基金不予支付。

　　3.规定药品享受“两病”待遇：医保目录内降血压、降血糖的药品费用按“两病”门诊保障规定比例支付，规定外发生的药品费用不享受“两病”门诊待遇。

　　(八)认定“两病”的参保人员是否可以申报门诊慢特病或者门诊特殊用药待遇?

　　认定“两病”的参保人员可以申报门诊慢特病或者门诊特殊用药待遇。

　　(九)哪些情况不享受两病待遇?

　　1.在规定等待期内的;

　　2.在住院治疗期间的;

　　3.一个年度内发生的医疗费用，统筹基金支付已达到基本医疗保险最高支付限额的。