呼和浩特调整异地就医直接结算政策通知

呼和浩特市医疗保障局关于调整异地就医直接结算政策的通知

　　各旗县区医疗保障局，市医疗保险服务中心：

　　为贯彻落实《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕22号)和《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医直接结算实施细则》(内医保发〔2022〕30号)有关规定，进一步简化登记备案流程，方便参保人员异地就医，现将我市异地就医直接结算政策调整如下。

　　一、登记备案

　　(一)自治区内异地就医、跨省门诊(含门诊统筹)就医、跨省定点零售药店购药可直接结算，参保人员无需办理登记备案。

　　(二)跨省异地住院参保人员通过线上、线下多种渠道申请办理登记备案。

　　1.跨省异地长期居住人员可自行设定备案有效期，备案有效期不得短于6个月，未设定备案结束时间的备案长期有效。采取承诺制生效的备案超过3个月后可进行变更，未满3个月的须在补充相关材料后方可变更备案，再次备案不设时间间隔。

　　相关材料内容：

　　(1)异地安置退休人员提供备案人在就医地的异地安置认定材料;

　　(2)异地长期居住人员提供备案人在就医地的居住证明材料;

　　(3)常驻异地工作人员提供用人单位出具的在就医地的异地工作证明材料。

　　2.跨省临时外出就医人员实行“一次备案、6个月有效”，参保人员可自行设定不少于6个月的备案有效期，未设定备案结束时间的备案有效期为6个月。备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

　　(三)参保人员未提前备案的，出院结算前可申请补办备案登记手续，办理补备案登记手续后，异地联网定点医疗机构应按规定提供直接结算服务。因特殊原因未直接结算的，出院自费结算后返回参保地进行零星报销。

　　(四)跨省异地长期居住人员在备案有效期内确需回参保地就医的，无需取消现有备案即可在参保地就医，执行跨省临时外出就医人员的待遇政策。

　　(五)跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，可申请跨省临时外出就医人员备案，执行跨省临时外出就医人员的待遇政策。

　　二、医疗费用结算

　　(一)参保人员可在就医地所有开通直接结算权限的异地定点医药机构就医购药，享受异地就医直接结算服务。参保人员在就医地非异地定点医药机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　(二)异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例在本市住院支付标准基础上降低10个百分点，非急诊且未转诊备案人员支付比例在本市住院支付标准基础上降低20个百分点。

　　(三)对“急诊”或“抢救”参保人员未办理异地就医备案的，视同已备案。

　　(四)参保人员发生无第三方责任且按规定填写《外伤无第三方责任承诺书》的医疗费用，相关医疗费用纳入住院医疗费用异地直接结算。

　　(五)参保人员住院期间确因病情需要到其他定点医药机构检查治疗或购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关医药费用纳入住院医疗费用异地直接结算。

　　(六)经认定后的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗的参保人员，无需办理异地就医备案，在开通门诊慢特病结算权限的异地联网定点医疗机构发生的费用直接结算，待遇支付标准执行我市门诊慢特病相关规定。

　　三、监管检查与业务协同

　　(一)异地就医医疗服务实行就医地管理。我市定点医药机构的就医地归属于内蒙古自治区本级医保统筹区。

　　(二)在日常管理过程中，发现本地参保人员在异地就医行为存在违法违规问题，或该参保人员异地就医的定点机构存在违法违规违约问题线索时，按规定及时将问题线索移交就医地处理。

　　(三)各级经办机构可依托异地就医管理子系统中业务协同管理模块做好异地就医协同业务和疑似违规费用协查工作。

　　四、相关要求

　　(一)加强政策宣传。各级医疗保障部门做好异地就医调整政策宣传解释工作，做好相关业务人员培训工作。

　　(二)调整系统参数。市医疗保险服务中心根据政策调整内容情况，及时对接自治区信息化指挥部，做好参数配置工作。

　　(三)提高结算率。市医疗保险服务中心分析原因，多措并举，努力提高跨省异地就医直接结算率。

　　(四)探索线上办理。市医疗保险服务中心要充分利用协同功能，开展异地就医费用零星报销线上办理，方便参保人员结算。

　　五、本通知自2023年1月1日起执行。

呼和浩特市医疗保障局

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