呼和浩特调整城乡居民医保门诊慢特病管理有关事宜的通知

呼和浩特市医疗保障局关于调整城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理有关事宜的通知

呼医保发〔2022〕11号

　　各旗县区医疗保障局，市医疗保险服务中心，各定点医药机构，城乡居民参保人员：

　　为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理服务，进一步提高参保居民门诊医疗保障水平，减轻慢性病、特殊病患者医药费用负担，根据《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》精神，现将门诊慢特病有关事宜通知如下。

　　一、病种目录

　　门诊慢特病分为门诊特病和门诊慢病两类。

　　1.门诊特病6种：(1)恶性肿瘤(包括白血病)门诊放化疗(2)尿毒症门诊透析治疗(3)组织器官移植术后抗排异治疗(4)肺动脉高压(5)血友病(6) 病毒性肝炎干扰素治疗

　　2.门诊慢病8种：(1)儿童脑瘫(限12周岁及以下) (2) 结核病规范治疗 (3)布鲁氏菌病(4)重症精神病(5)肝硬化失代偿期(6)截瘫(7)再生障碍性贫血 (8)苯丙酮尿症(限18周岁及以下)

　　二、申报及认定

　　门诊慢特病治疗采取随时申报的办法，认定标准按照国家临床诊断标准或相关专业委员会的诊疗指南确定。凡首次申请办理门诊慢特病的参保患者，凭申报材料直接到门诊慢特病定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)领取《城乡居民门诊慢特病治疗申报备案表》(以下简称《备案表》)，由副主任及以上医师填写简要病史、近期治疗情况及下一步治疗方案，医保部门根据临床科室提供的方案对相关资料进一步审核，对符合申办条件的进行登记备案，上传医保信息系统，开通参保人员门诊慢特病待遇享受权限，慢性病患者在定点医药机构直接享受门诊慢特病待遇。申请门诊特病的还需由定点医疗机构有资质的临床药剂师签署详细的用药依据。

　　参保患者首次到定点医疗机构申报办理门诊慢特病需提供以下材料。

　　1.医疗保险凭证;

　　2.副主任及以上医师出具的近期病情诊断证明;

　　3.明确相关疾病诊断的检验、病理等检查报告单原件，使用靶向药的还需根据药品目录要求提供基因检测报告;

　　4.病历复印件。

　　具体要求为：

　　申报组织器官移植术后抗排异治疗的提供三级定点医院的相关住院病历复印件(含移植手术记录病历的复印件);申报小儿脑瘫、结核病及布鲁氏菌病的，可放宽至二级及以上定点医疗机构或卫健委归口管理部门的门诊或住院病历复印件。

　　申报其他病种的原则上应提供三级定点医疗机构出具的相关住院病历复印件。因未住院直接通过门诊就医确诊的，经定点医疗机构临床科室主任和医保部门主任共同协商，在《备案表》上双方签署同意后，可提供三级定点医疗机构出具的相关门诊病历。

　　三、支付范围和支付标准

　　门诊慢特病统筹支付费用计入城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

　　一个年度内，每个病种政策范围内医疗费用的基本医疗保险起付标准、支付比例和年度支付限额分别设定，乙类药品和部分支付的诊疗项目个人先自付10%，符合基金支付范围的医疗费用按以下规定支付。经基本医疗保险支付后，属于大病保险政策的费用按相关规定享受大病保险待遇。

　　(一)门诊特病

　　1.恶性肿瘤(含白血病)门诊放化疗

　　支付范围：放疗费用(含放射性同位素药)、抗肿瘤药品费用(包括西药抗肿瘤药、中成药肿瘤用药、升血细胞药、西药限肿瘤病情适应症的药和中成药限重症患者使用的药)、化疗过程中的相关治疗费用(注射、配药、膀胱灌注、一次性葡萄糖和盐水等)以及与病情有关的检查、化验费用。

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按85%支付。

　　2.尿毒症门诊透析治疗

　　支付范围：血液透析费、腹膜透析费、血液滤过费、血液灌流费、透析相关的辅助药品费用、插管造瘘相关费用、与病情有关的检查费和化验费。

　　在我市定点医疗机构进行的血液透析、血液滤过、血液灌流的治疗费实行打包限价，血液透析单次收费价格不超过420元;血液滤过不超过910元;血液灌流(含血透费)不超过1320元。一个年度内，血液透析和血液滤过治疗累计次数不超过160次，其中血液滤过不超过26次，与血液透

　　析合用的血液灌流不超过9次。

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按85%支付。

　　3.组织器官移植术后抗排异治疗

　　支付范围：西药免疫抑制药费用、西药和中成药中治疗本病种的辅助用药费用、与病情有关的检查费和化验费。

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按85%支付。

　　4.肺动脉高压

　　支付范围：相关药品费、输液配套的治疗费、与病情有关的检查费和化验费。

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按80%支付。

　　5.血友病

　　支付范围：凝血因子等凝血药品费用、与病情有关的检查费和化验费。

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按80%支付。

　　6.病毒性肝炎干扰素治疗

　　支付范围：药品干扰素费用、输液配套的治疗费、与病情有关的检查费和化验费。

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按80%支付。

　　(二)门诊慢病

　　1.儿童脑瘫(限12周岁及以下)

　　支付范围：康复性训练治疗费用。门诊特殊慢性病待遇享受期限不超过3年，待遇期限结束后需继续治疗的，重新申报办理。

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按75%支付，统筹基金最高支付限额为20000元。

　　2.结核病规范治疗和布鲁氏病

　　支付范围：相关药品和检查费用，待遇享受期限不超过3年，待遇期限结束后需继续治疗的，须重新办理申报。

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按65%支付，统筹基金最高支付限额为3000元。

　　3.肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血和截瘫

　　支付范围：相关药品费用和检查费用

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按65%支付，统筹基金最高支付限额为4000元。

　　4.重症精神病

　　支付范围：相关药品费用和检查费用

　　支付标准：一个年度内，累计超过400元以上的费用按65%支付，统筹基金最高支付限额为3000元。

　　5.苯丙酮尿症(限18周岁及以下)

　　支付范围：特殊食品费用、专用药品费用 、相关检查和治疗费用

　　支付标准：不设起付线，按80%支付，一个年度内统筹基金最高支付限额为：3岁以下25000元; 3—6岁(含6岁)20000元; 6—18岁(含18岁)15000元。

　　(三)同时认定多病种的支付标准

　　门诊慢特病可同时申报多个病种。同时申报门诊特病的，年度起付标准按400元确定;同时申报门诊慢病的，年度起付标准按400元确定，最高支付限额都按申报病种中的最高标准确定;同时申报门诊特病和门诊慢病的，起付线和年度最高支付限额按照以上设置原则分别设定。

　　(四)异地直接结算的支付标准

　　已在我市定点医疗机构完成门诊慢特病资格认定的参保人员，在异地发生的纳入国家及自治区规定的跨省异地直接结算的门诊慢特病病种的政策范围内费用按照以下规定支付：

　　1.在本自治区范围内其它盟市或在办理长期异地备案的登记地定点医药机构发生的费用按照上述所列病种对应的支付标准结算。

　　2.因本市定点医疗机构医疗技术、设备条件所限，治疗确有困难转往自治区外异地定点医疗机构门诊治疗或外出期间突发急病在自治区外异地定点医疗机门诊治疗发生的医疗费用,支付比例在上述所列病种对应支付标准的基础上降低15个百分点

　　四、结算管理

　　(一)参保人员应在指定的定点医疗机构或开通“双通道”管理的定点药店(以下简称定点医药机构)通过读取医保凭证直接结算，属于统筹基金支付的费用由定点医药机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算;属于参保人员自付的费用由参保人员与定点医药机构结算。

　　(二)定点医药机构应按要求将参保居民门诊慢特病就诊信息及相关费用上传至医疗保险信息系统，按月核对账目，两方账目一致后形成报表报医疗保险经办机构。

　　(三)医疗保险经办机构按照医疗服务协议与定点医药机构进行结算，结算时先支付费用的90%，其余10%留作保证金，待年度考核后根据考核结果予以结清。

　　(四)享受医疗救助且经我市定点医疗机构认定的门诊慢特病人员，在开通门诊特慢病异地直接结算之前，异地备案后发生的符合政策的门诊慢特病医疗费用由所属旗县区医保经办机构结算。

　　(五)纳入国家及自治区规定的跨省异地直接结算的门诊慢特病病种，在异地定点医药机构发生的符合政策规定的医疗费用原则上通过国家医保异地结算平台在就医地医疗机构直接结算，因特殊原因不能直接结算的由所属旗县区医保经办机构按政策规定给予支付。

　　五、医疗服务管理

　　(一)市医疗保险服务中心负责门诊慢特病定点医药机构的准入。

　　(二)定点医药机构要配备相应的专业人员负责门诊慢性病的审核和管理工作，合理制定门诊慢特病内部管理制度以及申报、审核和结算流程，做好院内政策宣传、培训和相关政策解释工作，并按要求完成内部信息系统的改造升级工作。

　　(三)定点医疗机构要建立门诊慢特病医保医师管理制度，建立慢性病医师库，从相关临床科室选择专业性强、责任心强的副主任及以上医师作为门诊慢特病责任医师，负责为慢特病患者制定治疗方案并通过医生工作站上传备案信息。责任医师报备市医疗保险经办机构。

　　(四)定点医疗机构责任医师申报门诊慢特病时，要认真审核参保人员信息，既要确保参保人员信息的真实性，也要确保申报材料的真实性;定点医疗机构医保部门负责对申报材料进行复审，确保基金的安全使用。

　　(五)定点医疗机构责任医师根据参保人员实际病情，严格按照药品适应症和《药品目录》的限定使用条件确定用药方案，超范围用药医保基金不予支付。

　　(六)定点医药机构要做好药品备药工作，确保门诊慢特病患者能够得到及时有效的治疗。

　　(七)门诊慢特病患者住院期间发生的与门诊慢特病相关的医疗费用，应计入住院费用中予以结算。对重复享受待遇的费用，定点医疗机构应在后续发生的门诊特慢特病治疗结算中进行核减。

　　(八)定点医药机构要建立参保人员门诊慢特病病种待遇准入退出机制。

　　(九)门诊慢特病患者变更定点医药机构的，须先到原定点医药机构结清费用并暂停门诊慢性病待遇，再到新选择的定点医疗机构办理申报。

　　(十)门诊慢特病患者参保关系发生变化的，定点医疗机构要及时为患者办理待遇转移接续和申报工作。参保人员死亡的，定点医疗机构要及时停止门诊慢特病待遇。

　　(十一)定点医药机构要制定门诊慢特病档案管理制度，建立且不断完善医保支付台账，并按有关规定妥善保存门诊慢特病申报材料。

　　(十二)各旗县区医疗保险经办机构负责本辖区内定点医药机构的业务指导、人员培训及日常监管。

　　(十三)市医保经办机构负责组织签订协议，采取抽查、专项检查等方式对定点医疗机构进行监管;组织各旗县区医保经办机构对定点医药医疗机构进行年度考核。

　　六、参保人员有下列情况，不享受城乡居民医疗保险门诊慢特病待遇

　　(一)在城乡居民基本医疗保险待遇享受等待期内的;

　　(二)参保人员住院期间的;

　　(三)医疗保险政策规定的其它情形。

　　本通知自发布之日起施行，原规定与本通知不一致的，以本通知为准。

呼和浩特市医疗保障局

2022年3月31日