呼和浩特城乡居民医保两病报销政策（附比例）

　　呼和浩特城乡居民医保参保居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障

　　(一)保障哪些人员?

　　参加本市城乡居民基本医疗保险并需要服用降血压、降血糖药品的高血压和糖尿病患者。

　　(二)凡符合以上情况的高血压、糖尿病患者能直接享受“两病”待遇吗?

　　不能直接享受。凡符合以上情况的高血压、糖尿病患者须先经认定机构认定医师根据“两病”认定标准进行认定，符合标准的再由认定机构医保部门将认定结果录入医保系统后方可享受“两病”待遇。

　　(三)“两病”患者怎样进行认定?认定时需提供什么材料?

　　1.自主认定：“两病”患者的认定工作由各旗县区具有心血管科和内分泌科的二级综合定点医疗机构负责(以下简称认定机构)，主要是各旗县区医院(附表)。“两病”患者认定时需凭医保电子凭证、本人社会保障卡到参保所在旗县区的认定机构进行认定。有“两病”既往史的可提供诊断证明、门诊就医手册、住院病历、相关检验检查报告单等资料进行认定 ，没有上述资料或提供的资料不能提供有效诊断依据的可直接在认定机构通过相关检查进行两病认定。后附认定医疗机构名单。

　　2.凡在二级及以上定点医疗机构门诊就医或住院治疗期间，诊断为高血压、糖尿病，且需要长期服用降血压或降血糖药品的参保人员，直接由医疗机构进行认定。

　　3.由各旗县区医保部门按照卫健部门提供的“两病”电子健康档案，进行认定。

　　(四)“两病”门诊保障待遇的支付标准是什么?

　　经认定机构规范诊断认定为高血压、糖尿病且在待遇享受期内的参保患者，在定点医疗机构门诊发生的政策支付范围内的降血压、降血糖药品费用按以下标准支付：

　　1.起付标准：享受“两病”待遇不设起付线。

　　2.支付比例：在定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生室门诊发生的药费按65%支付;在二级定点医疗机构门诊发生的药费按60%支付。

　　3.支付限额：认定为高血压的年度支付限额为300元;认定为糖尿病或同时认定为糖尿病、高血压的年度支付限额为600元。

　　(五)“两病”患者除“两病”待遇外，还能享受城乡居民门诊统筹待遇吗?

　　按照《两病实施细则》规定，“两病”保障范围外的其它门诊费用还可按《门诊统筹实施办法》规定，即按照本须知第十二条规定享受门诊统筹待遇。

　　(六)“两病”患者年度内门诊最高支付限额是多少?

　　一个自然年度内，参保人员门诊(含蒙中医门诊)统筹支付费用和“两病”支付费用累计最高支付限额为2400元。

　　(七)享受“两病”门诊待遇应注意的事项有哪些?

　　1.基层定点医疗机构就医：“两病”患者门诊购买降血压、降血糖药品时，须在指定的“两病”门诊定点二级医院和定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生室(以下简称定点医疗机构)，在非定点医疗机构就医发生的两病药品费用统筹基金不予支付。

　　2.出示医保电子凭证或者《社会保障卡》即时结算：参保人员到定点医疗机构门诊就医结算时，须出示医保电子凭证或《社会保障卡》，享受“两病”门诊及其他门诊统筹待遇。因未使用医保凭证发生的“两病”费用统筹基金不予支付。

　　3.规定药品享受“两病”待遇：医保目录内降血压、降血糖的药品费用按“两病”门诊保障规定比例支付，规定外发生的药品费用不享受“两病”门诊待遇。

　　(八)认定“两病”的参保人员是否可以申报门诊慢特病或者门诊特殊用药待遇?

　　认定“两病”的参保人员可以申报门诊慢特病或者门诊特殊用药待遇。

　　(九)哪些情况不享受两病待遇?

　　1.在规定等待期内的;

　　2.在住院治疗期间的;

　　3.一个年度内发生的医疗费用，统筹基金支付已达到基本医疗保险最高支付限额的。